Ankieta przed zabiegiem

Ankieta dla Klienta
przed rozpoczęciem zabiegów
w Medical & SPA

Dziękujemy za wybór naszego SPA. Prosimy o wypełnienie ankiety, która pomoże dobrać zabiegi odpowiednie dla Pani/Pana zdrowia oraz zapewnić pełne bezpieczeństwo i komfort. Wszystkie informacje są poufne.

Imię i nazwisko

Data

Numer telefonu

1. Czy ma Pani/Pan aktualnie jakiekolwiek problemy zdrowotne?

Jeśli tak, jakie?

Inne (jakie?)

3. Czy jest Pani/Pan po niedawno przebytych operacjach lub zabiegach chirurgicznych?

Jeśli tak – kiedy i jakie?

4. Czy ma Pani/Pan wszczepiony rozrusznik serca lub metalowe implanty?

Jeśli tak, jakie i gdzie?

5. Czy jest Pani/Pan w trakcie leczenia onkologicznego lub po jego zakończeniu?

Jeśli tak, to jak długo po leczeniu?

6. Ciąża / karmienie piersią (dotyczy kobiet):

7. Czy ma Pani/Pan alergie?

Jeśli tak, na co?

Jeśli Jeśli problemy

8. Czy występują u Pani/Pana reakcje alergiczne na kosmetyki, olejki lub składniki pielęgnacyjne?

Jeśli tak, jakie?

9. Czy ma Pani/Pan problemy dermatologiczne? (np. łuszczyca, egzema, otwarte rany, infekcje skóry, nawracająca opryszczka)

Jeśli tak, jakie?

10. Czy odczuwa Pani/Pan bóle kręgosłupa, stawów lub mięśni?

Jeśli tak – w jakich partiach?

11. Czy ma Pani/Pan przeciwwskazania do korzystania z sauny?

Jeśli tak, jakie?

Inne:

13. Czy przyjmuje Pani/Pan na stałe leki mogące wpływać na temperaturę ciała, krążenie lub skórę?

Jakie?

14. Czy woli Pani/Pan zabiegi delikatne, średnio intensywne czy mocniejsze?

Delikatne
Średnie
Intensywne

15. Czy jest coś, o czym powinniśmy wiedzieć przed wykonaniem zabiegów?

Oświadczenie klienta

Oświadczam, że powyższe informacje są zgodne z prawdą i zostały podane dobrowolnie. Zobowiązuję się informować personel o wszelkich zmianach w stanie zdrowia.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w zgłoszeniu zgodnie z polityką prywatności American Heart of Poland

„Idealne miejsce na relaks. Strefa spa z basenem i jacuzzi zapewnia całkowite odprężenie. Masaż Kobido wykonany przez Panią Natalię to prawdziwa uczta dla ciała. Polecam to miejsce!”

Gość Medical & Spa

Ankieta przed zabiegiem